DOENÇAS DO EIXO CÉREBRO-INTESTINO
CONEXÃO INTESTINO-CÉREBRO - DIGESTÃO E MENTE MODULADAS NA SAÚDE E NA DOENÇA
As doenças gastro-intestinais aumentaram em um terço nas últimas três décadas em virtude de fatores genéticos, ambientais, imunológicos e microbianos.
O eixo cérebro-intestino desempenha um papel importante na geração e manutenção de sintomas destas doenças tais como, dor abdominal, perda de peso, diarréia, anemia e fadiga. Ele representa um sistema complexo com múltiplas interconexões entre as vias cerebrais-endócrinas, o sistema nervoso autônomo e o trato gastrointestinal.
Este sistema influencia o desenvolvimento da doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e a colite ulcerativa), da doença do refluxo gastroesofágico e da síndrome do intestino irritável. Ele predispõe e mantém, distúrbios psicológicos, do tipo ansiedade e depressão em até 35% dos pacientes. E representa a via de conexão entre o sistema nervoso central e o intestino na instalação do câncer gastrointestinal.
O trato gastrointestinal possui uma rede complexa de circuitos neurais que controlam funções essenciais do sistema alimentar, como, a digestão, a absorção de nutrientes e a eliminação de resíduos. Neste trato, a modulação acontece pela interação do sistema nervoso central, do sistema nervoso autônomo e pelo sistema entérico, na saúde e na doença. Onde nossos estados emocionais e reações ao mundo externo influenciam e são influenciados por estados elétricos do tecido intestinal e pelo microbioma. Quando o desequilíbrio se instala, a neuroplasticidade, um rearranjo de disparos elétricos e repercussões metabólicas, passa a integrar um novo circuito memorizado que atuará nesta frequência, até que um novo rearranjo seja alcançado.
The Microbiota-Gut-Brain Axis: A dynamic bi-directional communication
O eixo microbiota-intestino-cérebro: Uma comunicação dinâmica bidirecional
Nestlé Nutrition Institute, https://www.youtube.com/watch?v=_67egFHXuTE&t=29s, 2021
Gut-Brain link
A conexão intestino-cérebro
Brainbook, https://www.youtube.com/watch?v=ZeT_v881niY&t=447s
O papel do eixo microbiota-intestino-cérebro nos distúrbios neuropsiquiátricos e neurológicos
O cérebro e o trato gastrointestinal são órgãos sensoriais críticos responsáveis por detectar, retransmitir, integrar e responder a sinais derivados do ambiente interno e externo. Na interface desta função sensorial, as células imunitárias nos intestinos e no cérebro examinam consistentemente os fatores ambientais, provocando respostas que informam sobre o estado fisiológico do corpo. Pesquisas recentes revelam que a conversa cruzada ao longo do eixo intestino-cérebro regula a experiência dolorosa, emoções, as respostas inflamatórias e o equilíbrio imunológico.
SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO - O SEGUNDO CÉREBRO INTERAGE COM MECANISMOS INFLAMATÓRIOS
Five things to know about the brain in your gut | RMIT University
Cinco fatos para saber sobre o cérebro do seu intestino
RMIT UNIVERSITY, https://www.youtube.com/watch?v=w9HRg-QJc-8, 2019
O sistema nervoso entérico controla o comportamento gastrointestinal de maneira independente, por isso, é reconhecido como segundo cérebro. Não é capaz de pensar, mas, é capaz de sentir. Se integra com o sistema nervoso autônomo para regular a motilidade das alças, o movimento de de substâncias na mucosa, e o fluxo sanguíneo local. Sua ação elétrica alcança o epitélio intestinal, o sistema imunológico, o sistema enteroendócrino e o microbioma, interferindo na absorção de nutrientes, água e eletrólitos. Sua disfunção está associada a distúrbios digestivos. É apontado como portal de entrada ou perpetuante de doenças neurológicas. Por sua estrutura e a neuroquímica semelhante ao SNC, os mecanismos que dão origem a distúrbios do SNC podem levar à disfunção do SNE, e os nervos que interligam o SNE e o SNC podem ser canais para a propagação de doenças, tais como, autismo, esclerose lateral amiotrófica, encefalopatias, doença de Parkinson e doença de Alzheimer. Na base destas doenças existe a conversa cruzada ao longo do eixo intestino-cérebro que regula a dor inflamatória, as respostas inflamatórias e o equilíbrio imunológico.
DISTÚRBIOS FUNCIONAIS DO EIXO CÉREBRO-INTESTINO: CRITÉRIOS ROMA IV
Os distúrbios da interação cérebro-intestino, também conhecidos como distúrbios gastrointestinais funcionais, são a causa mais frequente de consultas gastroenterológicas, atingindo 40% das pessoas em todo o mundo. Desde 2016, foram definidas como qualquer combinação de disturbio de motilidade, hipersensibilidade viceral, função da mucosa ou autoimune alterada, disfunções da microbiota ou ainda alterações do processamento cerebral.
Principais exemplos incluem a dispepsia funcional e a síndrome do intestino irritável. Com característica crônica e flutuante, o paciente experimenta dor abdominal, diarréia, constipação, distensão abdominal e náusea, sem uma aparente explicação orgânica estrutural ou bioquímica para esses sintomas. Os fatores geradores e/ou perpetuantes referem-se a distúrbios da motilidade, hipersensibilização viceral, disturbios imunológicos e do funcionamento da mucosa, alteração da microbiota e distúrbios no processamento de informações no sistema nervoso central.
A composição microbiana impacta a estrutura do ENS e ambos trabalham em condições patológicas. Por isso, a disbióse da microbiota intestinal está implicada no início e na progressão destes distúrbios. O maior fator de risco é a infecção gastrointestinal aguda prévia. Nela, a hipersensibilidade visceral está associada à remodelação dos circuitos neuronais e atuação dos mediadores inflamatórios que produzem a inflamação neurogênica, responsáveis pela plasticidade neuronal entérica de longa duração.
Estudos demonstram a associação da inflamação crônica com depressão, ansiedade e outras doenças psiquiátricas. principalmente aquelas refratárias a tratamentos medicamentosos. Neles níveis elevados de marcadores inflamatórios periféricos, relacionan-se com a severidade dos sintomas depressivos. De fato, alterações metabólicas em regiões cerebrais envolvidas na dor e nas emoções tais com no hipocampo, região frontal e córtex insular, uma vez estimulados repercutem efeitos sobre as queixas gastrointestinais e de desordens de controle de humor.
Trastornos Intestinales Funcionales - Criterios ROMA IV
Cinco fatos para saber sobre o cérebro do seu intestino
IV.Ayudantes Docentes. https://www.youtube.com/watch?v=HoVoUYSAzvM&t=94s,2020
ESQUEMA NEURAL PARA AMPLIFICAÇÃO DOLOROSA VISCERAL
Resumo das vias ascendentes (A) e descendentes (B) envolvidas na percepção visceral e regulação dolorosa. As vias nervosas descententes podem modificar a sunalização para a sensitividade visceral.
NEUROMODULAÇÃO BIOELÉTRICA E MAGNÉTICA DAS DOENÇAS GASTRO-INTESTINAIS
O trato gastrointestinal possui conexões nervosas extensas com o sistema nervoso central que podem ser acessadas por meio de métodos de estimulação nervosa de rápido alívio. A neuromodulação é um processo fisiológico que consiste na alteração das estruturas neuronais e propriedades sinápticas por neurônios ou substâncias liberadas por neurônios. Ela pode ser induzida por equipamentos especiais, elétricos ou magnéticos. O Intef, é especilista em neuromodulação não-invasiva por meio de um vasto arsenal tecnológico.
Na neuro-gastroenterologia, um exemplo, é a estimulação do nervo sacral para incontinência fecal é um recurso bastante utilizado para pacientes ha mais de duas décadas. No entanto, o tratamento de outras condições, como doenças inflamatórias, obesidade, náuseas e gastroparesia, também, apresentam respaldo cientifico, principamente em virtude dos efeitos anti-inflamatórios da estimulação do nervo vago, da ação de nervos periféricos e da modulação do Sistema Nervoso Central.
A estimulação elétrica auricular melhora a constipação na síndrome do cólon irritável
Neuromodulação bioelétrica para distúrbios gastrointestinais
Neuromoduladores para Distúrbios Gastrointestinais: Força tarefa da fundação ROMA
NEUROMODULAÇÃO PARA DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS (DII):
São os distúrbios imunomediados mais comuns do trato gastrointestinal. As causas patológicas exatas da DII permanecem indefinidas, mas a susceptibilidade genética, os riscos para a saúde intestinal e a mau funcionamento da microbiota contribuem para uma resposta inadequada que desenvolve e mantém a doença.
Os tratamentos atuais da DII compreendem agentes antiinflamatórios, imunossupressores e muitas vezes, antibióticos. Os efeitos adversos, são frequentes e em uma proporção substancial destes pacientes, a doença recorre. Por isso, são necessárias novas terapias que auxiliem no manejo desta condição.
A estimulação do nervo trigêmio e a estimulação do nervo vago podem inibir a inflamação através de diferentes mecanismos, A supressão da inflamação intestinal possivelmente envolve um mecanismo semelhante ao observado para inibir a inflamação sistêmica, pela ação do reflexo antiinflamatório colinérgico vago-vagal. A estimulação elétrica dos nervos aferentes, incluindo os nervos do trato digestivo, provocam a liberação de neurotransmissores, que exercem efeitos antiinflamatórios protetores, reduzindo o dano à mucosa do trato gastrointestinal através da liberação de peptídeos de suas terminações periféricas.
Estudos iniciais apontam que a estimulação elétrica de nervos sacrais para tratamento da incontinência fecal também podem melhorar a função da mucosa inflamada.
Laboratory Administration of Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation (taVNS): Technique, Targeting, and Considerations
NEUROMODULAÇÃO PARA SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL (SII):
Uma das doenças mais comuns do sistema digestivo, caracterizada por disfunção sensorial, de secreção e motora intestinal, com episódios recorrentes, sem lesões orgânicas. Resultado de interações da fisiologia, psicologia, influências sociais, suscetibilidade genética e experiências no início da vida. Reconhece-se que estas manifestações ocorram em três estágios: estágio 1 – transtorno da motilidade gastrointestinal; estágio 2 – hipersensibilidade visceral; e estágio 3 - disfunção bidirecional do eixo cérebro-intestino.
Por um lado, emoções, pensamentos e percepções afetam a sensação gastrointestinal, secreção, motilidade, regulação da imunidade, inflamação da mucosa e permeabilidade. Por outro lado, a função gastrointestinal alterada, também pode afetar a consciência, a percepção e o comportamento em circuitos do cérebro. Este sinal bidirecional envolve o sistema nervoso autônomo, que pode desempenhar um papel importante na fisiopatologia da síndrome do intestino irritável.
Estudos de imagem mostram evidências de que o sistema nervoso central em pacientes com SII pode processar estímulos viscerais nocivos de forma anormal, amplificando sua intensidade (hiperalgesia) e mudando suas características (alodínia). As áreas envolvidas neste processo são o córtex singular anterior e as regiões pré-frontais, foco de novos tratamentos tecnológicos não invasivos.
A estimulação de neurônios cerebrais pode tratar a dor e alterações funcionais da síndrome do intestino irritável: Os métodos de estimulação dos neurônios cerebrais são divididos principalmente em estimulação elétrica transcraniana (TDCS) e estimulação magnética transcraniana (TMS). Na primeira, a estimulação dos neurônios cerebrais atua no córtex cerebral com uma fraca corrente contínua polarizada que modifica o potencial de membrana do células nervosas sob o local do eletrôdo pela ação de um campo elétrico. Na segunda, a estimulação magnética transcraniana, é uma técnica de estimulação cerebral que gera um campo magnético curto e de rápida mudança para induzir uma corrente elétrica corrente no cérebro, com uma forte capacidade de penetração em áreas específicas. Dois métodos não-invasivos, indolores, com alto grau de segurança, inclusive considerando crianças e idosos. Estas técnicas, mostraram-se significativamente eficazes, para a melhora da constipação funcional, e também da ansiedade e da depressão associadas ao sofrimento crônico.
Síndrome del intestino irritable (SII)
Nucleus Health Videos - Español; https://www.youtube.com/watch?v=YBAIPdKPNyA&t=1s
DOLOR ABDOMINAL BAJO - Síndrome de Intestino Irritable
Medicina I Alan Ramirez; https://www.youtube.com/watch?v=OlH4NBxi2Ng
IBS symptoms, the low FODMAP diet and the Monash app that can help
Central Clinical School, Monash University; https://www.youtube.com/watch?v=Z_1Hzl9o5ic
A estimulação elétrica auricular melhora a constipação na síndrome do cólon irritável
Novas terapias para o controle da dor crônica Visceral
Estimulação magnética Transcraniana na síndrome do intestino irritável com depressão
NEUROMODULAÇÃO PARA ÍLIO PÓS-OPERATÓRIOI):
Estase intestinal, é uma condição que pode ser fatal, comumente encontrada após cirurgia abdominal. Aceita-se que o íleo pós-operatório envolve interações entre uma sensibilização patológica e ativação de vias de inibição da motilidade simpática (noradrenérgica) e uma inflamação local de desenvolvimento mais lento. Dor em cólicas, hipersensibilidade, inapetência, alteração do controle evacuatório, além de depressão e ansiedade, são comumente encontrados nestes pacientes.
Recursos neuromodulatórios, como a estimulação vagal intraoperatória, mostraram-se eficazes na regulação do transito intestinal, quando utilizadas frequências na banda de 5 Hz ou 20 Hz por apenas 2 minutos, antes e depois da ressecção colorretal, por meio de eletrodos implantáveis. A redução das citocinas pró-inflamatórias é o provável mecanismo terapêutico da técnica.
No entanto, pacientes em estado pós operatório podem se beneficiar de neuromodulação por meio de TMS e TDCS, de maneira análoga a descrita em pacientes com cólon irritável. Estes recursos adaptam rapidamente o paciente a pratica de exercícios fundamentais para a reparação integral da função do eixo-cérebro-intestino.
Resección del colon
Nucleus Health Videos - Español; https://www.youtube.com/watch?v=rDqWjZLZgeU
Complicaciones de los divertículos
Dr. Norberto C. Chávez Tapia; https://www.youtube.com/watch?v=RTK_l1lhPyM&t=2s
ENTENDA O TRATAMENTO PÓS CIRÚRGICO A PARTIR DE UM CASO DE SUCESSO:
Paciente ACS, 55 anos, com história de diverticulite por longos 15anos, evoluiu com emergência cirúrgica, retosigmoidectomia, seguida de necrose, com nova cirurgia, em janeiro de 2023. Foi encaminhado ao serviço de fisioterapia 30 dias após a última internação. Reportava dor intensa diurna e noturna, em cólicas e espasmos vigorosos, além de inúmeros reflexos evacuatórios, com frequência media de 20 por dia. A dor, ampliava sua potencia durante a noite, momento no qual, cólicas o levavam ao desmaio. As evacuações ocorriam sob a forma de diarréia.
Estes episódios apresentavam características inflamatórias, considerando o tempo pos cirúrgico e neurofuncionais irritáveis, com espasmos intensos, duradouros, com sensação de evacuação incompleta e tenesmo (peso no assoalho pélvico). Este quadro disfuncional o fez perder 11kg no período pós-operatório, em consequência de náuseas e medo do aumento dos sintomas espasmódicos. A queixa de fadiga física e mental era acompanhada por sensação de tontura durante a posição em pé e taquicardia aos mínimos esforços, por isso, mantinha-se acamado por longos períodos. O prejuízo de sua atividade laboral, qualidade de sono e qualidade de vida era evidente, e se manifestava com choro intermitente, forte angustia e desesperança.
O que fizemos:
O paciente foi submetido a sessões de indução de TMS na regiçao do DCLE, diárias em um período de duas semanas. As sessões de neuromodulação eram precedidas de tratamento local abdominal por meio de tecar terapya, uma radiofrequencia de 448KHZ. Após duas semanas, a frequencia de tratamento era de três vezes semanais, com ampliação dos recursos terapêuticos de exercícios de Endurance respiratória. Neste período, o paciente foi orientado a utilizar um eletroestimulador auricular vagal em casa no final da tarde, período de exacerbação dos sintomas ou durante momentos de aumento dos sintomas. Foi incentivado a caminhada diária e inicio de natação. (colocar em formato de video)
SÍNDROME DA RESSECÇÃO ULTRA-BAIXA DE RETO:
O câncer colorretal é um tumor maligno que se instala no reto e intestino grosso, o segundo mais frequente no Brasil. Novas abordagens clínicas e cirúrgicas tem permitido maior sobrevida e qualidade de vida para estes pacientes. A resseção anterior baixa, atualmente, é a cirurgia padrão, que permite a preservação do esfíncter, sem necessidade de colostomia permanente. No entanto, está associada a síndrome da ressecção ultra baixa de reto (LARS), uma disfunção intestinal severa, extremamente limitante, que afeta de 60-90% dos doentes, com sintomas incontinência fecal (gases e/ou fezes), urgência fecal (incapacidade de evitar uma evacuação durante 15 minutos), clustering (nova evacuação fecal em até 15 minutos após a última evacuação) e movimentos intestinais frequentes (frequência evacuatória aumentada).
Definição de consenso internacional de síndrome de ressecção anterior baixa (LARS). LARS é definido como um ou mais sintomas com uma ou mais consequências após ressecção anterior. É provável que a LARS resulte de uma combinação de vários componentes: comprometimento da reserva do novo reto, perda sensorial, desnervação autonomica, sequelas teciduais da radioterapia, e o impacto negativo do estoma.
Existe uma variedade de opções de tratamentos para controlar os sintomas da LARS. A terapia médica, com ou sem modificação dietética, mostra apenas um efeito modesto. A reabilitação do assoalho pélvico que consiste em técnicas de exercícios musculares, bem como treinamento de biofeedback, tem sido associada à melhora nos escores de incontinência, a estimulação percutânea do nervo tibial alcançou melhorias significativas nos mesmos sintomas, só sendo seguida pela, neuromodulação sacral, técnica invasiva, com taxas de sucesso de 74%..
A abordagem precoce é fundamental para reparação do potencial elétrico.
Novas tecnologias, tem sido introduzidas para aumentar a energia de estimulação, sem causar nenhuma dor e com rápida resposta do controle evacuatório. A Estimulação Magnética Periférica, é um recurso aplicado por meio de uma bobina sobre a roupa do paciente, não necessitando a introdução de sondas ou corrente elétrica sobre mucosas frágeis. Contrações repetitivas profundas estimulam respostas musculares de maneira vigorosa mesmo em situações de inibição de controle acentuados. Estas estimulações já consagradas para distúrbios miccionais, tem sido utilizadas também na incontinência fecal com aplicação semelhante. Mas, a grande descoberta refere-se a estimulação magnética translombosacral que em frequências ideais conseguem organizar os potenciais de ação entre o intestino e o cérebro, com a perspectiva de revolucionar a reparação da neuropatia periférica.
Efeito da neuromodulação translombosacral na interação cérebro-intestino na neuropatia
Guideline para manejo da síndrome da ressecção ultrabaixa de reto
Estimulação magnética do assoalho pélvico
NEUROMODULAÇÃO PARA DISFUNÇÃO COLO-RETAL:
O controle da evacuação é prejudicado em pacientes com doenças, incluindo doença de Parkinson, esclerose múltipla, doença de Chagas , trauma espinhal, meningocele, constipação do envelhecimento, doença de Hirschsprung, distúrbios do assoalho pélvico, prolapso, constipação infantil e condições idiopáticas, que estão associadas à diarréia, sujidade fecal ou prisão de ventre.
O controle da evacuação inclui áreas cerebrais , segmentos medulares na coluna lombosacral e o ENS. Para que ela aconteça, um estímulo é direcionado ao SNE por meio do sistema nervoso autonômico e do cérebro. Ao mesmo tempo um estimulo sensorial é enviado ao músculo do esfincter interno, para um comando de relaxamento.
Qualquer degeneração dos neurônios entéricos do cólon, como por exemplo, na doença de Chagas causa falha na propulsão colorretal e desenvolvimento de megacólon. qualquer interrupção no controle voluntário da função colorretal, como no caso das lesões medulares, causa incapacidade de autonomia para o esvaziamento. Doenças que afetam o Sistema nervoso central, tal como o Parkinson ou o neurodesenvolvimento/ envelhecimento também envolvem descontrole da função colo-retal. A constipação crônica é uma manifestação dominante em 80–90% dos pacientes com parkinson, em 20-25% das pessoas com idade >65 anos e também é importante em 30% das crianças em idade escolar.
Existe uma correlação funcional entre constipação crônica e síndromes urológicas de hiperatividade vesical ou retenção urinária. Esta unidade neuro-funcional integrada pelvi-perineal coordenando simultaneamente as atividades vésico-uretrais e retoanais, explica os sinais e sintomas e permite uma abordagem terapêutica única para todas as expressões clínicas de uma síndrome perineal neuro-muscular disfunção de eliminações.
Na busca por melhores tratamentos para distúrbios colorretais, uma série de métodos de neuromodulação bioelétrica têm sido investigados, de maneira promissora.
A neuromodulação exerce um efeito de recondicionamento fisiológico, possibilitando a remodelação de sinapses através dos mecanismos de neuroplasticidade e permitindo, teoricamente, o recondicionamento neural definitivo. Artigos utilizando várias metodologias de eletroestimulação periférica (peri-tibial, suprapúbica, peri sacral, perineal e outras) foram descritos, com melhora ou cura em várias cortes de adultos com disfunção miccional (período médio de tratamento de 12 semanas, uma vez/semana). Sugere-se que a melhora se
deve à modulação neural e aperfeiçoamento dos mecanismos integrativos, agindo principalmente sobre descargas aferentes.
ESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA NA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL:
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um método no qual correntes oscilantes, geralmente correntes sinusoidais de 1 a 4 kHz, são passadas entre pares de eletrodos de superfície, ou seja, sobre a pele. O método tem sido mais comumente utilizado para tratar a dor, mas, variantes têm sido utilizados para tratar constipação de trânsito lento e constipação funcional, bem como SII e dispepsia funcional. Em crianças seus efeitos tem sido sistematicamente demonstrados.
Transcutaneous electrical acustimulation. Two pairs of surface electrocardiogram electrodes were applied at bilateral PC6 (a) and ST36 (b), respectively. Two watch-size digital stimulators were used to deliver electrical stimulation.